Narodowy Fundusz Zdrowia po raz pierwszy przeznaczył na świadczenia opieki zdrowotnej ponad 80 mld zł, jednak jego działalność w 2018 r. nie spowodowała istotnej zmiany w dostępności świadczeń dla pacjentów. Zdaniem NIK widać jednak parę pozytywów: o ponad 50 tys. osób zmniejszyła się ogólna liczba oczekujących na świadczenia, znacząco zmniejszyły się kolejki na operację zaćmy, wprowadzenie dentobusów poprawiło, chociaż w niewielkim stopniu, dostępność świadczeń stomatologicznych, nastąpiła też wyraźna poprawa dostępności rehabilitacji kardiologicznej dla pacjentów objętych kompleksową opieką po zawale mięśnia sercowego. Niepokoi jednak wzrost kosztów leczenia szpitalnego o blisko 4 mld zł i wzrost ich udziału w kosztach świadczeń opieki zdrowotnej do ponad 52 proc., rosnąca liczba oczekujących oraz dłuższy czas oczekiwania na świadczenia rehabilitacyjne. Nadal nierozwiązanym problemem jest także brak dostępu do części świadczeń zdrowotnych, różnice w dostępie do nich w poszczególnych Oddziałach Wojewódzkich NFZ, a także brak dostępu do kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego na terenie czterech województw.

W 2018 r. bieżące wydatki publiczne na opiekę zdrowotną w Polsce, według danych OECD, wyniosły 4,5 proc. PKB i były niższe niż w większości państw europejskich należących do tej organizacji. Niskie nakłady publiczne na opiekę zdrowotną kompensowane są zwiększonym udziałem wydatków ponoszonych przez pacjentów, czy to w postaci udziału w dodatkowych systemach ubezpieczeń, czy wydatków bezpośrednich na świadczenia lub leki.

Wydatki Funduszu stanowią najważniejsze źródło finansowania publicznego systemu ochrony zdrowia. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w 2017 r. stanowiły 85 proc. wydatków publicznych (pozostałe wydatki to wydatki budżetu państwa – 11 proc. i jednostek samorządu terytorialnego – 4 proc. – wg danych GUS).

Najważniejsze ustalenia kontroli

Przychody NFZ w 2018 r. wyniosły blisko 85,3 mld zł (co stanowiło 101,34 proc. planu po zmianach) i były wyższe o 7,13 proc. niż w 2017 r. (o blisko 5,7 mld zł). W ciągu ostatnich czterech lat przychody NFZ wzrosły o prawie 27 proc. Wzrostowi temu towarzyszył wzrost udziału składek na ubezpieczenie zdrowotne w przychodach ogółem o 1,1 punkt procentowy. Największą część przychodów stanowiły składki na ubezpieczenie zdrowotne, które wyniosły ponad 80,8 mld zł (tj. 94,8 proc. przychodów), w tym składki ZUS – 77,5 mld zł i składki KRUS – 3,3 mld zł.

Wzrost kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w 2018 r. wyniósł 4,7 mld zł, dzięki czemu Fundusz po raz pierwszy przeznaczył na świadczenia opieki zdrowotnej ponad 80 mld zł (czyli ponad 95,5 proc. kosztów ogółem, które wyniosły w tym roku 84,8 mld zł). W stosunku do 2017 r. koszty świadczeń opieki zdrowotnej wzrosły o 6,17 proc. Najwyższy wzrost kosztów świadczeń opieki zdrowotnej dotyczył leczenia szpitalnego i wyniósł blisko 3,8 mld zł (wzrost o 9,79 proc.). Ponadto wzrosły koszty: podstawowej opieki zdrowotnej o ponad 1 mld zł (9,96 proc.), opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień o 181,5 mln (6,82 proc.), świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej o blisko 149 mln zł (10,6 proc.), opieki paliatywnej i hospicyjnej o prawie 66 mln (9,84 proc.), zaopatrzenia w wyroby medyczne o ponad 72 mln zł (7,09 proc.), realizacji zadań wynikających z przepisów o koordynacji o 53 mln zł (11,14 proc.) oraz pomocy doraźnej i transportu sanitarnego o prawie 3 mln zł (6,47 proc.). W pozostałych pozycjach kosztów świadczeń – rehabilitacja lecznicza, leczenie stomatologiczne, lecznictwo uzdrowiskowe, refundacja – wzrost kosztów nie przekroczył 5 proc. Natomiast zmniejszeniu w stosunku do 2017 r. uległy koszty ambulatoryjnej opieki specjalistycznej o ponad 1 mld zł (spadek o 17,94 proc.).

Zdaniem NIK, niepokojącą tendencją jest wzrost udziału kosztów leczenia szpitalnego w kosztach świadczeń opieki zdrowotnej. O ile w 2016 r. leczenie szpitalne stanowiło 49,38 proc. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, to w 2017 r. było to 50,67 proc. (wzrost o 1,29 p.p.), a w 2018 r. już 52,39 proc. (wzrost o 1,72 p.p.). Tym samym zmiana modelu finansowania opieki zdrowotnej u świadczeniodawców zakwalifikowanych do „sieci szpitali” i wprowadzenie ryczałtu, nie spowodowała zatrzymania tendencji wzrostu udziału leczenia szpitalnego w kosztach świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego aktualny pozostaje wniosek Najwyższej Izby Kontroli sformułowany w informacji o wynikach kontroli „Realizacja zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w 2017 roku” o zmianę struktury udzielanych świadczeń, w szczególności ograniczenie kosztów lecznictwa zamkniętego na rzecz profilaktyki i lecznictwa otwartego.

NIK zwraca uwagę, że wzrost kosztów świadczeń opieki zdrowotnej nie przełożył się wprost na zwiększenie zakupu świadczeń. W kwocie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej ujęte zostały bowiem koszty stanowiące środki przekazane świadczeniodawcom na podwyższenie wynagrodzeń personelu medycznego. Koszty podwyżek dla grup zawodowych wyniosły ponad 4,5 mld zł i były wyższe niż w 2017 roku o 1,9 mld zł. Do objętych regulacjami szczególnymi w latach poprzednich pielęgniarek i położnych oraz ratowników medycznych w systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne, dołączyli lekarze posiadający specjalizację oraz ratownicy medyczni zatrudnieni w szpitalach.

Wyszczególnienie	2017	2018
Lekarze specjaliści	0	315 mln zł
Pielęgniarki i położne	2 603 mln zł	4 029 mln zł
Ratownicy i położne	36 mln zł	147 mln zł
Ratownicy medyczni w szpitalach	0	68 mln zł
Razem	2 639 mln zł	4 559 mln zł

Źródło: Opracowanie własne NIK na podstawie danych z NFZ.

W 2018 r. dla 28,8 proc. świadczeń czas oczekiwania się wydłużył (spadek o 1,7 p.p. w porównaniu do 2017 r.), a dla 71,2 proc. czas oczekiwania skrócił się lub pozostawał na niezmienionym poziomie.

Najwyższa Izba Kontroli pozytywnie ocenia zmniejszenie się w stosunku do 2017 r. liczby oczekujących na udzielenie świadczeń. Należy zwrócić uwagę, że miało to miejsce w sytuacji wzrostu liczby osób starszych (tj. które osiągnęły 65 i więcej lat), co stanowi czynnik zwiększający popyt na świadczenia medyczne. Zgodnie z danymi przekazanymi przez świadczeniodawców łączna liczba oczekujących na świadczenie, przypadków pilnych i stabilnych, w grudniu 2018 r. wyniosła 5 mln 646 tys. osób, i była niższa niż w grudniu 2017 r. o blisko 51 tys. (tj. o 0,89 proc.). Niepożądaną tendencją jest natomiast wzrost ogólnej liczby oczekujących przypadków pilnych o ponad 68 tys. osób (tj. o ponad 14 proc.).

Spadek ogólnej liczby oczekujących uzyskano przede wszystkim dzięki weryfikacji list oczekujących i zmianie organizacji leczenia zaćmy oraz zabiegów z zakresu endoprotezoplastyki stawu kolanowego i biodrowego. Szczególnie skuteczne okazały się zmiany w leczeniu zaćmy, które pozwoliły na zmniejszenie liczby oczekujących o blisko 122 tys. osób czyli o 25 proc. (z ponad 494 tys. oczekujących na koniec 2017 r. do ponad 372 tys. osób na koniec 2018 r.). Mediana średniego czasu oczekiwania, dla przypadków stabilnych, spadła o 139 dni i na koniec 2018 r. wynosiła 345 dni. Wartość mediany spadła w 15 OW NFZ, wzrosła tylko w Podlaskim OW NFZ – o 112 dni.

Spadek liczby oczekujących nie dotyczył jednak wszystkich rodzajów świadczeń. W rehabilitacji leczniczej, leczeniu szpitalnym i ambulatoryjnej opiece specjalistycznej ogólna liczba oczekujących na świadczenie wzrosła. Na rehabilitację leczniczą na koniec 2018 r. oczekiwało ponad 1 mln 645 tys. osób czyli o ponad 63 tys. więcej niż na koniec 2017 r. (wzrost o 4 proc.), a na leczenie szpitalne na koniec 2018 r. oczekiwało 651,5 tys. osób i było to o 7,7 tys. osób więcej niż na koniec 2017 r. (wzrost o 1,19 proc.). Z kolei w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej liczba oczekujących na świadczenie na koniec 2018 r. (liczona łącznie dla przypadków stabilnych i pilnych) była wyższa, niż na koniec 2017 r., o 6,4 tys. osób (wzrost o 0,35 proc.), przy czym należy zauważyć, że dla przypadków stabilnych spadła o 16,5 tys. osób, a dla przypadków pilnych wzrosła o blisko 23 tys. osób.

A tak wyglądały kolejki do niektórych popularnych świadczeń:

Na świadczenia rezonansu magnetycznego na koniec 2018 r. oczekiwało blisko 292 tys. osób, w tym 220 tys. przypadków stabilnych (o 14,6 tys. mniej niż rok wcześniej) i 72 tys. przypadków pilnych (o 8,6 tys. więcej niż rok wcześniej). Liczba oczekujących przypadków stabilnych spadła w 10 Oddziałach Wojewódzkich NFZ.

Na świadczenia tomografii komputerowej na koniec 2018 r. oczekiwało blisko 135 tys. osób, w tym ponad 112 tys. przypadków stabilnych (o 7,5 tys. mniej niż rok wcześniej) i 22,5 tys. przypadków pilnych (o 1 tys. więcej niż rok wcześniej). Dla przypadków stabilnych liczba oczekujących spadła w dziewięciu Oddziałach Wojewódzkich NFZ.

Na świadczenia pracowni endoskopowej na koniec 2018 r. oczekiwało 114,5 tys. osób, w tym 108 tys. przypadków stabilnych (o blisko 15 tys. więcej niż na koniec 2017 r.) i 6,7 tys. przypadków pilnych (o 1,5 tys. więcej niż na koniec 2017 r.). Tylko w trzech Oddziałach Wojewódzkich NFZ: łódzkim, opolskim i świętokrzyskim liczba oczekujących przypadków stabilnych spadła.

Do poradni neurologicznej na koniec 2018 r. oczekiwało ponad 138 tys. osób, z czego 129 tys. przypadków stabilnych (o 2,2 tys. mniej niż na koniec 2017 r.) i 9 tys. przypadków pilnych (o 2,3 tys. więcej niż na koniec 2017 r.). Liczba oczekujących dla przypadków stabilnych spadła w 11 Oddziałach Wojewódzkich NFZ.

Na leczenie na oddziale chirurgii urazowo-ortopedycznej na koniec 2018 r. oczekiwało ponad 160 tys. osób, w tym 132 tys. przypadków stabilnych (o 1,8 tys. mniej niż rok wcześniej) oraz ponad 28 tys. przypadków pilnych (o 2,7 tys. więcej niż rok wcześniej). Liczba oczekujących przypadków stabilnych zmniejszyła się w ośmiu Oddziałach Wojewódzkich NFZ.

Na leczenie na oddziale otorynolaryngologicznym na koniec 2018 r. oczekiwało ponad 107 tys. osób, w tym ponad 103 tys. przypadków stabilnych (o 1,2 tys. więcej niż rok wcześniej) oraz prawie 4 tys. przypadków pilnych (o 0,3 tys. więcej niż rok wcześniej). Liczba oczekujących dla przypadków stabilnych spadła w dziewięciu Oddziałach Wojewódzkich NFZ.

Na świadczenie w poradni rehabilitacyjnej na koniec 2018 r. oczekiwało ponad 108 tys. osób, w tym 99 tys. przypadków stabilnych (o 8,9 tys. mniej niż rok wcześniej) oraz prawie 9 tys. przypadków pilnych (o 0,3 tys. więcej niż rok wcześniej). Liczba oczekujących przypadków stabilnych spadła w 12 Oddziałach Wojewódzkich NFZ.

Na świadczenie w pracowni fizjoterapii na koniec 2018 r. oczekiwało 1 mln 108 tys. osób, w tym ponad 990 tys. przypadków stabilnych (o 38 tys. więcej niż rok wcześniej) oraz 118 tys. przypadków pilnych (o 23,6 tys. więcej niż rok wcześniej). Liczba oczekujących przypadków stabilnych spadła w trzech OW NFZ – największy spadek zanotowano w Kujawsko-Pomorskim OW NFZ (o 6,7 tys. osób czyli o blisko 11 proc.).

Ponadto nieznacznej poprawie uległa w 2018 r. dostępność świadczeń w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, jednocześnie jednak była ona zróżnicowana w poszczególnych województwach, a w przypadku niektórych zakresów świadczeń w ogóle nie zapewniono ich dostępności. Poprawa była możliwa, gdyż o ponad 200 wzrosła liczba lekarzy udzielających tych świadczeń. Na koniec 2018 r. na świadczenia w psychiatrii i leczeniu uzależnień oczekiwało ponad 66 tys. osób i było to o 2,8 tys. mniej niż na koniec 2017 r. (spadek o 4 proc.).

Kontrolerzy NIK przyjrzeli się również świadczeniom stomatologicznym w dentobusach oraz kompleksowej opiece po zawale mięśnia sercowego.

Minister Zdrowia zakupił dentobusy już w 2017 r., jednak w żadnym województwie nie zawarto umowy o udzielanie świadczeń z początkiem roku 2018. Wprowadzenie świadczeń stomatologicznych napotkało problemy organizacyjne, w efekcie dentobusy wykorzystano w poszczególnych województwach przez okres zaledwie trzech do dziewięciu miesięcy. Najwcześniej w łódzkim, podlaskim, wielkopolskim i zachodniopomorskim. W pięciu województwach dentobusy zaczęły funkcjonować dopiero w drugiej połowie roku, w tym w opolskim i pomorskim dopiero od 1 października 2018 r.

Z pomocy stomatologicznej w dentobusach skorzystało w sumie blisko 34 tys. pacjentów. Największą grupę wiekową stanowili pacjenci pomiędzy 7 a 16 rokiem życia – 61,7 proc. ogólnej liczby, ci młodsi pacjenci stanowili – 36,4 proc., a starsi – 1,9 proc.

Z ustaleń kontroli wynika, że w ograniczonym zakresie został zrealizowany cel zakupu dentobusów jakim było dotarcie ze świadczeniami do pacjentów, którzy mieli do nich utrudniony dostęp. Praktyka ustalania miejsc udzielania świadczeń w dentobusach, jakkolwiek zgodna z ustanowioną procedurą, nie uwzględniała rzeczywistych potrzeb i w ograniczony sposób zapewniała możliwość kontynuacji leczenia. Okazało się, że dyrektorzy Oddziałów Wojewódzkich NFZ nie uczestniczyli aktywnie w ustalaniu miejsc udzielania świadczeń. W żadnej z kontrolowanych jednostek nie stwierdzono, aby dyrektor oddziału wskazywał miejsca, w których dostęp do świadczeń był utrudniony. W tej sytuacji wyboru miejsc dokonywali świadczeniodawcy. W efekcie świadczenia były udzielane również w dużych miejscowościach, gdzie zapewniony był dostęp do świadczeń w gabinetach. Przykładowo w Śląskim OW NFZ akceptowano by dentobusy stały w Częstochowie, Sosnowcu i Dąbrowie Górniczej. Natomiast nie udzielano świadczeń stomatologicznych w dentobusie w powiatach usytuowanych na terenach południowych województwa śląskiego – chodzi o powiaty: bielski, cieszyński, żywiecki, raciborski i wodzisławski. Mimo to dla ponad połowy pacjentów, którzy skorzystali z dentobusów było to jedyne świadczenie stomatologiczne, jakie uzyskali w 2017 i 2018 r. w ramach NFZ.

Wprowadzenie świadczeń kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego KOS Zawał poprawiło dostępność rehabilitacji kardiologicznej dla pacjentów. Jednak tylko 12,5 proc. pacjentów (9 287 pacjentów z 74 481), którzy w 2018 r. byli hospitalizowani z rozpoznaniem kwalifikującym do kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego, było leczonych w ramach tej formy opieki. Najwięcej pacjentów skorzystało z KOS Zawał w Śląskim (34 proc. hospitalizowanych pacjentów), Lubelskim (38 proc. hospitalizowanych pacjentów) i Dolnośląskim (24 proc. hospitalizowanych pacjentów). Na koniec 2018 r. w czterech województwach: podkarpackim, świętokrzyskim, pomorskim i warmińsko-mazurskim pacjenci nie mieli dostępu do świadczeń kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego.

Pacjenci objęci opieką KOS – Zawał mieli większą szansę objęcia rehabilitacją kardiologiczną, niż pacjenci leczeni poza tą formułą, gdyż 68 proc. z nich uzyskało świadczenia rehabilitacji kardiologicznej, a połowa rozpoczęła ją jeszcze w trakcie leczenia szpitalnego lub w ciągu 14 dni po wypisie ze szpitala. Jest to o tyle istotne, że wczesne rozpoczęcie rehabilitacji redukuje ryzyko zgonu lub powtórnego zawału.

Wykonanie planu finansowego NFZ spowodowało przekroczenie limitu kosztów podstawowej opieki zdrowotnej o blisko 60 mln zł. Przekroczenie limitu kosztów było następstwem niedoszacowania przez Lubelski i Warmińsko-Mazurski Oddziały Wojewódzkie NFZ wartości skutków wprowadzonych w trakcie roku zmian zasad finansowania świadczeń realizowanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Przekroczenie limitu kosztów w planie finansowym Lubelskiego OW wyniosło ponad 51 mln zł, a Warmińsko-Mazurskiego OW ponad 14 mln.

Wnioski

Realizację zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w 2018 r. utrudniały problemy systemowe w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia, które Najwyższa Izba Kontroli wskazywała już w poprzednich kontrolach. W szczególności dostępne zasoby systemu i ich rozmieszczenie nie odpowiadały potrzebom zdrowotnym ludności. W konsekwencji, od wielu lat, występują ograniczenia w dostępie do części świadczeń zdrowotnych, w niektórych regionach kraju. Rozwiązywanie tych problemów, jest procesem długotrwałym i zależnym od działań w wielu obszarach, które wymagają współdziałania ustawodawcy, Ministra Zdrowia i Funduszu.

Mając na uwadze wyżej wskazane zjawiska, w ocenie Najwyżej Izby Kontroli, zasadne jest podjęcie przez Prezesa NFZ następujących działań:

• zwiększenie roli i znaczenia lecznictwa otwartego w procesie leczniczym;
• podjęcie, we współpracy z dyrektorami oddziałów wojewódzkich NFZ, działań zapewniających wykorzystanie dentobusów zgodnie z założonym celem;
• stworzenie skutecznych mechanizmów planowania kosztów świadczeń zapobiegających przekroczeniom limitów ustalonych w planie finansowym.

NFZ powinien również przeprowadzić analizę rzetelności danych przekazywanych przez świadczeniodawców dotyczących list pacjentów oczekujących na udzielenie świadczeń zdrowotnych w trybie pilnym, z uwagi na znaczny wzrost ich liczby, w sytuacji jednoczesnego zmniejszenia się łącznej liczby oczekujących.

źródło: NIK