Kardiolodzy stawiają na leki, które jak najszybciej zredukują ryzyko sercowo-naczyniowe. Jednocześnie uważają, że to, czym zajmują się diabetolodzy – czyli kontrola glikemii, nie ma silnych dowodów naukowych, że istotnie poprawia ryzyko sercowo-naczyniowe.

Na kongresie jest wiele komentarzy po badaniach ogłoszonych na zjazdach: kardiologicznym i nefrologicznym. Dokonujemy rozszerzenia tych doniesień o aspekty diabetologiczne, którymi kardiolodzy i nefrolodzy się nie zajmują. Oni biorą te punkty, które ich interesują: zgony nerkowe, zgony sercowo-naczyniowe, pogorszenie funkcji nerek. Nas interesuje aspekt diabetologiczny – mówią eksperci, z którymi rozmawiamy podczas 55 Zjazdu Naukowego Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD) w Barcelonie (16-20 września 2019 r.).

– Ostatnie 5 lat to bardzo dynamiczny rozwój różnych opcji, które dzieją się w cukrzycy. To nie dotyczy tylko nowych technologii, ale też zmiany podejścia do leczenia cukrzycy typu 2. Po tegorocznym paryskim zjeździe Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kardiolodzy proponują schematy leczenia, które wychodzą o krok do przodu aniżeli schemat, który został zaproponowany w 2018 roku przez Europejskie i Amerykańskie Towarzystwa Diabetologiczne – podsumowuje nowości w diabetologii prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Jak dodaje szefowa PTD, w definiowaniu przez kardiologów postępowania terapeutycznego w cukrzycy typu 2 zauważalna jest wyraźna ”detronizacja” metforminy. Jest to przede wszystkim efekt ich spojrzenia na cukrzycę poprzez pryzmat ryzyka sercowo-naczyniowego czy posiadania choroby układu sercowo-naczyniowego.

– W sytuacji, kiedy pacjenci z cukrzycą nie otrzymywali wcześniej metforminy, a jednocześnie posiadają choroby układu sercowo-naczyniowego lub są w grupie wysokiego ryzyka, to kardiolodzy sugerują kwalifikowanie ich do leczenia preparatami, które mają udowodnioną skuteczność i dają szansę na wydłużenie życia tym pacjentom. Dotyczy to flozyn i agonistów receptora GLP 1, które są bardzo wysoko punktowane w tej klasyfikacji przez kardiologów – mówiła prof. Zozulińska.

Nowa klasyfikacja ryzyka

Kardiolodzy zaproponowali nawet, że jeżeli pacjent nie spełnia kryterium wyrównania na wymienionych wyżej lekach, to mając chorobę układu sercowo-naczyniowego albo będąc w grupie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, w drugim etapie powinien otrzymywać te leki razem z metforminą.

– My diabetolodzy patrzymy na to trochę inaczej niż kardiolodzy. Choć jeśli pacjent był już wcześniej leczony metforminą, to ścieżka terapeutyczna jest ta sama: drugi krok jest definiowany przez posiadanie choroby układu sercowo-naczyniowego i/lub przewlekłej choroby nerek, ze wskazaniem leków wskazanych grup, czyli flozyn i agonistów receptora GLP 1. A większość osób, która choruje na cukrzycę, ma ryzyko choroby sercowo-naczyniowej – przyznała prof. Zozulińska.

Profesor Grzegorz Dzida, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie przypomniał też o wpływie kardiologów na zmiany w klasyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego w cukrzycy:

– Ta klasyfikacja w ciągu ostatnich lat ulegała zmianom, natomiast teraz ostatecznie w 2019 mamy wspólne zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i norweskiego Centrum Badań nad Cukrzycą. Zgodnie z nową klasyfikacją ryzyka, pacjenci z rozpoznaną cukrzycą mogą mieć ryzyko średnie, wysokie albo bardzo wysokie. Nie ma w ogóle pacjentów z cukrzycą o małym ryzyku. Ryzyko średnie zarezerwowane jest tylko dla pacjentów, którzy mają krótki przebieg cukrzycy (do 10 lat), są w wieku do 35 lat, bądź do 50 roku życia w przypadku cukrzycy typu 2 i nie mają żadnych innych czynników ryzyka, czyli nie palą, nie są otyli, nie mają hiperlipidemii ani nadciśnienia.

Jak sam przyznał, grupa pacjentów, którzy się klasyfikują w ryzyku średnim, jest bardzo mała. Wszyscy pozostali mają ryzyko wysokie bądź bardzo wysokie. Co to znaczy?

– Kardiolodzy przekładają to ryzyko do zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat. U pacjentów klasyfikowanych w ryzyku średnim, prawdopodobieństwo zgonu sercowo-naczyniowego w ciągu 10 lat szacowane jest do 10 procent, ryzyko wysokie i bardzo wysokie powyżej 10 procent.

Glikemia – dla jednych ważna, dla innych nie

Dlatego – jak przyznał prof. Dzida – kardiolodzy stawiają na leki, które jak najszybciej zredukują ryzyko sercowo-naczyniowe. Jednocześnie uważają, że to, czym zajmują się diabetolodzy – czyli kontrola glikemii, nie ma silnych dowodów naukowych, że istotnie poprawia ryzyko sercowo-naczyniowe. W związku z tym nie stawiają w swoim podejściu na wyrównanie glikemii. Nasze podejście z kolei jest takie, by stosować leki, które obniżają cukier, a jednocześnie mają tę dodatkową zaletę, że redukują ryzyko sercowo-naczyniowe.

– To spojrzenie kardiologów wynika przede wszystkim wynikające z przeprowadzonych badań, ale my diabetolodzy nie do końca musimy się zgadzać z wyznaczanymi grupami ryzyka – przyznała prof. Zozulińska, zwracając uwagę na zróżnicowanie pacjentów, nawet w tych samych typach:

– Obecnie pacjent, który ma rozpoznaną cukrzycę typu 1, wchodzi w model nowoczesnej terapii, ma szansę utrzymania w normie swoich docelowych wartości glikemii przez większość doby. Jest to pacjent zupełnie innego ryzyka niż taki, który zachorował 20 lat temu, kiedy nie było takich możliwości.

Ci “nowi” pacjenci mają też zdecydowanie większą szansę dzięki temu, że dysponują urządzeniami pozwalającymi monitorować glikemię. Pojawienie się glukometrów było przełomowe. Mamy badania potwierdzające, że ci, którzy prowadzą częstą samokontrolę glikemii, mają jej lepsze wyrównanie. Na pewno nie mogą być stawiani w ryzyku sercowo-naczyniowym na równi z tymi pacjentami, którzy mają przewlekłą, niewyrównaną cukrzycę typu 1, nawet przy tym samym czasie trwania choroby.

– Dlatego nie można detronizować glikemii, bo to hiperglikemia definiuje chorobę. Rozpoznanie cukrzycy stawiamy na podstawie hiperglikemii. A coś, co definiuje chorobę, co decyduje o swoistości powikłań, również makronaczyniowych, nie może być bagatelizowane – oceniła prof. Zozulińska.

Cukrzyca typu 2 z założenia – niezależnie ile trwa – stawia pacjenta z natury rzeczy patogenezy w grupie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Inny punkt widzenia

Podobną opinię wyraził prof. Grzegorz Dzida, wskazując na podstawy innego punktu widzenia kardiologów na ten problem:

– Badania wpływu glikemii na ryzyko są zdecydowanie starsze niż badania lekowe. Wynika z nich jednoznacznie, że na powikłania mikronaczyniowe, czyli retinopatie, nefropatie, neuropatie ma wpływ wyrównanie glikemii. Mamy na to silne dowody. Natomiast są pewne wątpliwości, jeśli chodzi o badania, które określają wpływ glikemii na ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, na powikłania angiopatyczne. Tu jest pole do dyskusji. Dla diabetologów glikemia jest bardzo ważna, żeby pacjent nie oślepł, żeby nie amputowano mu stopy, żeby jak najdłużej funkcjonowały nerki.

Dodał: – Natomiast standardy kardiologiczne oparte o EBM wskazywały na to, że lek ma zmniejszać istotnie śmiertelność sercowo-naczyniową, czy też przedłużać życie. Tylko takie terapie i procedury kardiologiczne, które to wykazały w EBM, wchodziły do standardów. Dlatego kiedy kardiolodzy zobaczyli badania z obszaru diabetologii, które jednoznacznie wskazują na zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej, mocno za tym stanęli, niezależnie od tego, co się dzieje z glikemią – wyjaśniał prof. Dzida.

źródło: rynekzdrowia.pl