Prezes NFZ Adam Niedzielski w wywiadzie dla Rynku Zdrowia odnosi się m.in. do walki z drastycznie rosnącym w Polsce spożyciem cukru czy przygotowania się lecznic na “metamorfozę” Funduszu, który chce płacić nie za procedurę, a za efekt leczenia. Prezes widzi też znaczny potencjał w wykorzystaniu dużych baz danych NFZ.

Rynek Zdrowia: – Oficjalnie ani resort zdrowia, ani finansów nie pracują nad regulacjami związanymi z nałożeniem akcyzy na produkty spożywcze i napoje z dużą zawartością cukru. Pan jednak jest ponoć gorącym zwolennikiem wprowadzenia takich rozwiązań. Mówi też o tym Jarosław Pinkas, Główny Inspektor Sanitarny czy dyrektor NIZP-PZH, Grzegorz Juszczyk. Dlaczego – pana zdaniem – tego typu podatek to delikatny temat? Mamy przecież wzrost akcyzy o 10 proc. na alkohol i papierosy od nowego roku…
Adam Niedzielski: – Temat jest o tyle delikatny, że potrzebne są klarowne sygnały, iż intencja wprowadzenia podatku jest prozdrowotna, a nie fiskalna. Eksperci nie mają wątpliwości, że takie narzędzie ekonomiczne dla zdrowia publicznego byłoby pożądane i korzystne. Gdyby dochody z niego zasilały budżet NFZ, możliwe, że obaw o sięganie do kieszeni Polaków byłoby mniej.

Współpracujemy w tej kwestii z GIS i NIZP-PZH bardzo ściśle. Chcielibyśmy, aby zajęto się tym problemem…

– …w sensie uruchomienia dyskusji publicznej?
– Tak. Widzimy przecież, co się dzieje. Spożycie cukru drastycznie rośnie. GUS opublikował ostatnio badania „100 lat polskiej statystyki”. Z zestawień wynika, że w latach 50. konsumowaliśmy „na głowę” ok. 25 kg cukru rocznie. Dane za 2017 rok mówią już o 44 kg. W roku 2018 było to 51 kg.

– Dlaczego więc jemy aż tyle cukru?
– Problem polega na tym, że nam się wydaje, iż cukru konsumujemy mniej, bo w dużej mierze robimy to nieświadomie. Jeżeli popatrzymy na strukturę spożycia z 2017 roku – z tego roku są dokładne dane – to jedynie 11 kg z 44 jest spożywanych w sposób świadomy w tym sensie, że jest wynikiem celowego słodzenia herbaty czy kawy białym cukrem. Co jeszcze ciekawsze, w tym przypadku mamy tendencję spadkową. Drastyczny natomiast wzrost nastąpił w spożyciu cukru w wysoko przetworzonych artykułach spożywczych.

– Ale rozmawia się głównie o opodatkowaniu dosładzanych napojów.
– Od czegoś trzeba zacząć. Napoje gazowane charakteryzują się jedną z najwyższych zawartości cukru w stosunku do swojej objętości, generując tym samym wysokie ryzyko jego nadmiernego spożycia, a finalnie – otyłości. Otyłość zaś to prosta droga do cukrzycy, powikłań kardiologicznych, nadciśnienia, problemów z nerkami. Nawet nie zdajemy sobie sprawy, jak szeroki wachlarz konsekwencji związany jest z niekontrolowanym jedzeniem cukru, którego organizm nie jest w stanie spalać.

Ta tendencja jest tak silna, że o jej hamowaniu nie można mówić jedynie w kategoriach właściwej edukacji. Oczywiście ta ma duże znaczenie. Edukacja jest skuteczna szczególnie w przypadku dzieci, ale trzeba też znaleźć towarzyszące jej rozwiązania, zwłaszcza w odniesieniu do osób dorosłych. Pamiętajmy, że wiele osób nie czyta chociażby etykiet produktów spożywczych; nie przywiązuje też zbytniej wagi do aktywności fizycznej.

Reasumując, dramatycznie szybko rosnącą konsumpcję cukru w naszym kraju można porównać do płonącego domu. Wówczas trzeba podejmować szybkie, zdecydowane działania. Stąd moje przekonanie, że w tym kontekście sama edukacja to za mało.

– Jak można – poza narzędziami fiskalnymi – skutecznie walczyć z niezdrowymi nawykami żywieniowymi Polaków?
– NFZ podjął bardzo usystematyzowane działania w tym zakresie. Prowadzimy kampanię #NieCukrz, do realizacji której wynajęliśmy profesjonalną firmę koncentrującą swoje działania w internecie. Mamy w produkcji krótkie filmy z influencerami (w świecie mediów społecznościowych to osoba wpływowa, która jest w stanie oddziaływać na decyzje wielu ludzi; tzw. lider opinii – red.), którzy mówią o zdrowej żywności, zdrowym gotowaniu. Będą one dostępne w serwisie YouTube. Mamy podpisane umowy z dużymi portalami, gdzie są publikowane artykuły dotyczące szkodliwości cukru. Teksty pisane są nie przez specjalistów od medycyny czy żywienia, którzy często wypowiadają się hermetycznym, nie zawsze zrozumiałem językiem, ale przez dziennikarzy, którzy piszą ciekawie, klarownie. Już dawno zauważyliśmy, że kampanie reklamowe, np. w postaci samych ulotek, nie przynoszą pożądanego efektu. Potrzebny jest internet – szczególnie, gdy chcemy dotrzeć do młodzieży i średniego pokolenia – i odpowiednie narzędzia w jego przestrzeni.

– Czemu NFZ jest ambasadorem “niesłodzenia”? Oczywiście nikt nie dyskutuje z tym, że nadmiar cukru szkodzi, ale problemów w obszarze zdrowia publicznego mamy cały wachlarz. Chociażby pogarszająca się kondycja psychiczna Polaków – rocznie z powodu samobójstw ginie ponad 5 tys. osób. To więcej, niż w wypadkach drogowych.
– Zgadzam się, że nie jest to jedyny ważny do rozwiązania problem. Chciałbym jednak przekonywać Polaków do zmiany zachowań w obszarze tzw. stylu życia, bo to on w aż 60 proc. wpływa na nasze zdrowie w przyszłości. Ważne są więc dieta, poziom aktywności fizycznej, jakość środowiska, w którym żyjemy. Dopiero potem na zdrowie ma wpływ częstotliwość wizyt u lekarza czy jakość opieki zdrowotnej. Temu przekonywaniu służy chociażby portal NFZ – diety.nfz.gov.pl, z którego można m.in. pobrać zbilansowane jadłospisy „dla każdego”. Działa od lutego br., a według stanu na listopad ma już 250 tys. zarejestrowanych użytkowników. To pokazuje, jak duże jest zapotrzebowanie na tego typu działania.

– Są zatem „pozacukrowe” plany rozszerzenia działań NFZ w obszarze profilaktyki chorób dietozależnych?
– Zastanawiamy się, jak promować aktywność fizyczną. Miałem okazję wizytować niedawno jedną z niemieckich kas chorych. Zaskoczyło mnie to, że aktywność fizyczna stała się u naszych zachodnich sąsiadów tego samego rodzaju remedium na problemy zdrowotne, jak u nas zdrowe żywienie, czy programy przesiewowe z zakresu profilaktyki. Na początku listopada br. niemiecki minister zdrowia zapowiedział, że w ramach preskrypcji, czyli wypisania recepty, można zalecić stosowanie specjalnej aplikacji, która monitoruje aktywność fizyczną i do niej zachęca.

Również i my będziemy starali się zachęcić obywateli, by w większym stopniu sami dbali o własne zdrowie poprzez aktywność fizyczną.

– Bo to dobra inwestycja?
– Jeżeli trendy dotyczące otyłości, braku aktywności fizycznej, spożycia cukru utrzymają się, to nie ma możliwości, abyśmy w przyszłości finansowo udźwignęli problemy zdrowotne starzejącego się społeczeństwa. Struktura demograficzna jest dla nas bezlitosna, a im starsze społeczeństwo, tym więcej chorób. Przykład? Ponad 80 proc. zachorowań na cukrzycę przypada na osoby 55+. Jeżeli więc starzenie się społeczeństwa będzie następowało w sposób pasywny, bez interwencji w postaci profilaktyki chorób poprzez zmianę stylu życia na zdrowszy, to – powtórzę – w perspektywie dekady trudno będzie nam podołać finansowemu zobowiązaniu do tego, by leczyć schorowaną, zaawansowaną wiekowo populację.

– Ale w upowszechnianiu zdrowych zachowań nie powinien pomagać tylko NFZ.
– Oczywiście. Mamy na przykład kampanię resortu zdrowia „Planuję długie życie”. Takich działań powinno być zdecydowanie więcej. Apeluję do mediów i autorytetów, by do znudzenia powtarzać, jak bardzo fundamentalne znaczenie mają sposób odżywiania, aktywność fizyczna, unikanie używek. To nie tylko opłacalna inwestycja, w szerokim tego słowa znaczeniu, ale wręcz konieczna.

– Jakie są/będą główne kierunki i korzyści z praktycznego wykorzystania dużych baz danych NFZ – dla systemu, placówek medycznych oraz pacjentów?
– Są dwa kierunki. Pierwszy to, oczywiście, działalność standardowa, związana z tym, że jesteśmy płatnikiem dysponującym publicznymi pieniędzmi. Chodzi o wyłapywanie nieprawidłowości w sposób analityczny, a nie w trybie kontrolerskim. Wykorzystujemy bazy danych do tego, by szukać pewnego rodzaju zdarzeń, które z różnych powodów przyciągają naszą uwagę.

Bardzo ciekawym obszarem, który zaczęliśmy eksplorować, to wykorzystanie tych danych do ekstrapolowania, czy prognozowania obszarów ryzyka dla danej osoby. Jeżeli na przykład pańska historia jest od dziesięciu lat zapisana w systemie, to choć nie znamy wyników badań, wiemy, jakiego były typu, w jakiej były robione sekwencji, u jakiego pan był lekarza, mamy odnotowane pobyty w szpitalu, badania podczas hospitalizacji. Podsumowując, widzimy zdarzenia w postaci ścieżki w publicznym systemie opieki zdrowotnej. Można więc zadać sobie pytanie, czy – jeżeli istnieją pewne wzorce – pan się w nie wpisuje.

W tej chwili eksplorujemy tak pojętą ścieżkę pacjenta pod kątem udaru. Staramy się odpowiedzieć na pytanie, zgodnie z jakim wzorcem, sekwencją zdarzeń, ma miejsce udar. Potem taki wzornik można przełożyć na duże grupy pacjentów lub nawet na całą populację kraju i próbować określić ryzyko. Jeżeli będziemy mieli wyraźne wskazania analityczne mówiące o tym, że jest wysokie, to będziemy chcieli poinformować o tym lekarzy prowadzących pacjentów na poziomie POZ. Być może lekarz będzie świadom ryzyka, ale nawet wówczas dodatkowa informacja może u niego tę wiedzę ugruntować, ułatwić profilaktykę, leczenie. Pojedynczy lekarz nie ma przecież możliwości przetworzenia tak olbrzymich danych.

Można więc wykorzystać bazy danych również do wspomagania podejmowanych przez lekarzy decyzji – oczywiście z korzyścią i dla pacjenta, i dla systemu. Być może dojdziemy kiedyś do takiego etapu, że lekarz będzie mógł zapytać NFZ, czy zgromadzone w przypadku konkretnego pacjenta dane nie wskazują na jakieś ryzyko tej czy innej choroby.

– Gdy mówi się o wskaźnikach koncentracji, o płaceniu za efekt leczenia, a nie za procedurę, rodzi się pytanie, w jakim kierunku świadczeniodawcy powinni organizować prace szpitali, żeby placówkę opłacało się utrzymywać.
– Mam dwie rekomendacje. Po pierwsze, wybrać w sposób świadomy obszary specjalizacji. Jeżeli widzimy, że dwa oddziały robią to samo i w obu jest bardzo małe obłożenie, to trzeba się zastanowić, czy nie przeorganizować ich funkcjonowania. Dotyczy to w szczególności szpitali powiatowych, gdzie zdarzają się sytuacje, że w dwóch sąsiadujących placówkach jest bardzo mała liczba porodów rocznie. Skumulowanie takiej działalności w jednym ośrodku, a w drugim rozwinięcie innej, dałoby jakąś gwarancję jakości i premiowania za jakościowe wskaźniki, ale też większą gwarancję finansowej wydolności.

Druga rzecz, która moim zdaniem jest fundamentalna dla poprawy mikroekonomicznej efektywności – trzeba zacząć się mierzyć, czyli zbierać informacje ilościowe. I nie traktować tego jako obowiązku sprawozdawczego, tylko jako poszukiwanie materiału do podejmowania bieżących decyzji kontrolingowych, czy przemyślanych decyzji w ogóle.

W USA poznałem ideę Capacity Command Center, czyli zintegrowanego zarządzania przepływem pacjentów przez szpital, który jest wzorowany na wieży kontrolującej ruch lotniczy. W placówce jest pokój z monitorami, na których są na bieżąco przetwarzane informacje. Nie chodzi jednak o analitykę, która ma wyciągać wnioski historyczne, ale o bieżące zarządzanie szpitalem. Capacity Command Center zajmuje się tym, by pacjent, który wchodzi do szpitala i jest monitorowany pod kątem różnorodnych parametrów, typów świadczeń – przeszedł poszczególne etapy hospitalizacji w możliwie najbardziej płynny sposób. Warunkiem sukcesu jest jednak właśnie zbieranie informacji.

– Kto powinien to robić?
– Menadżer szpitala. Jego rola nie powinna ograniczać się tylko do bycia ekspertem medycznym. Powinien wiedzieć i rozumieć, na czym polega zarządzanie i potrafić wykorzystać te umiejętności do optymalizowania istotnych procesów.

– W czerwcu br. NFZ uruchomił narzędzie oceny efektów leczenia w poszczególnych ośrodkach w dwóch zakresach – zabiegowych procedur w onkologii i operacji usuwania zaćmy – czyli platformę internetową zdrowedane.nfz.gov.pl. Jakie będą na niej prezentowane kolejne zakresy świadczeń? Czy upubliczniane w ten sposób podstawowe wskaźniki już pomagają pacjentom w dokonywaniu świadomego wyboru miejsca leczenia?
– Taka jest intencja, by w tym pomagały. Na razie wskaźników nie mamy dużo, platforma dopiero zaczęła funkcjonować, ale już służy do przyzwyczajania pacjentów, by zaczęli myśleć stosownymi kategoriami w ocenie jakości świadczeń czy danej placówki jako takiej. Chcemy im pokazać, że w wyborze szpitala lepiej kierować się wybranymi danymi niż np. zasłyszaną od sąsiada opinią. Dla przykładu: jeżeli w jednym szpitalu wykonuje się rocznie 500 zabiegów, a w drugim 30, to gdzie lepiej trafić? Zapytany sąsiad może skierować do lecznicy, gdzie jest ich mniej, co będzie błędnym wnioskiem, bo zespół może być nieprzygotowany na różne – szczególnie niestandardowe – zdarzenia.

Kolejny przykład: jeżeli dwa szpitale wykonują te same zabiegi, ale w jednym hospitalizacja trwa 3 dni, a w drugim 10, to gdzie lepiej pójść? Ja bym wolał pójść tam, gdzie trwa krócej, bo świadczy to o dobrej organizacji pracy i zmniejsza ryzyko zakażeń szpitalnych.

Chciałbym, żeby wybory pacjentów były i świadome, i mądre. Rolą NFZ jako płatnika, a nie bankomatu, ma być dostarczenie im zarówno danych, jak i narzędzi do właściwej interpretacji.

– A czy są sygnały, że pacjenci faktycznie interesują się zbiorami danych pod kątem własnych procesów decyzyjnych?
– Na razie mamy więcej pozytywnych głosów od ekspertów, którzy wreszcie mają dostęp do danych w jednym miejscu. Platforma ma jednak duży potencjał pacjencki. W miarę upływu czasu (działa od lipca br.) i zamieszczania kolejnych zbiorów danych do analizy na pewno również w tym obszarze się spopularyzuje.

źródło: rynekzdrowia.pl