Należy zbudować sprawny system opieki diabetologicznej dla chorych na cukrzycę typu 2, który uwzględniałby profilaktykę, wczesne wykrywanie, edukację diabetologiczną, indywidualizację leczenia i redukcję powikłań — mówili ekseprci podczas zorganizowanej w redakcji „Pulsu Medycyny” debaty poświęconej sytuacji pacjentów z cukrzycą typu 2.

W dyskusji udział wzięli:

• dr n. med. Jakub Gierczyński, ekspert systemu ochrony zdrowia,
• prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, kierownik Oddziału Chorób Wewnętrznych i Diabetologii w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu,
• dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
• dr n. med. Paweł Lewek, adiunkt w Zakładzie Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
• Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

Podczas spotkania eksperci szczegółowo omówili potrzeby polskich chorych na cukrzycę typu 2 oraz wskazali obszary, które wymagają podjęcia natychmiastowych działań.

Epidemia cukrzycy – skala problemu narasta

Z danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wynika, że w 2014 roku na cukrzycę chorowało 420 mln ludzi na świecie. Według prognoz WHO, w 2035 roku liczba chorych sięgnie 600 mln. Na cukrzycę typu 2 chorują osoby coraz młodsze, aktywne zawodowo. Jak przewidują eksperci, już w najbliższej dekadzie nastąpi dramatyczny wzrost zachorowań na cukrzycę, co skutkować będzie częstszym występowaniem jej powikłań oraz zwiększeniem liczby zgonów.

„W 2016 roku, według WHO, cukrzyca znalazła się po raz pierwszy wśród 10 chorób, które są najczęstszą przyczyną zgonów na świecie” — zauważył dr Jakub Gierczyński.

Epidemia cukrzycy nie ominęła również Polski. Prof. Krzysztof Strojek poinformował, że w 2013 roku 2 mln 240 tys. chorych przynajmniej raz w roku zrealizowało receptę na lek refundowany w leczeniu cukrzycy lub zakupiło paski do pomiaru glikemii. „A jak podają statystyki, nawet 600 tys. osób nie wie, że choruje na cukrzycę typu 2” — dodał profesor.

W leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 2 potrzeba kompleksowych rozwiązań

Eksperci biorący udział w debacie zgodnie potwierdzili, że Ministerstwo Zdrowia od lat tworzy programy i projekty, które mają pomóc w efektywniejszym leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 2. Jednak działania te są zbyt wąskie i nie obejmują kompleksowych rozwiązań. Niezbędny jest bowiem taki projekt, który zapewni chorym wielospecjalistyczną opiekę, dostęp do nowoczesnych leków i edukacji. Choć w Polsce podejmowano wiele prób stworzenia programów, które wspierałyby pacjentów z różnymi chorobami przewlekłymi, chorzy na cukrzycę byli w nich pomijani.

„Ci chorzy sami widzą potrzebę stworzenia programu czy ustawy, które pozwoliłyby poprawić ich sytuację. Niestety, organizacjom pacjenckim brakuje wsparcia ze strony decydentów, którzy poparliby ich postulaty oraz pomogliby im w stworzeniu projektu takiej ustawy” — mówiła Anna Śliwińska.

„Cukrzyca nie może być postrzegana wyłącznie jako podwyższenie stężenia glukozy” — podkreślał dr hab. Leszek Czupryniak. — Cukrzyca to uogólnione zaburzenia metaboliczne, które manifestują się w postaci podwyższonych wartości glikemii, ale także, choć nie tylko, ciśnienia tętniczego oraz lipidów. Cukrzyca to także powikłania, które spowodowane są wymienionymi wcześniej czynnikami. W cukrzycy typu 2, która stanowi około 90 proc. wszystkich zachorowań na cukrzycę, głównym problemem są powikłania sercowo-naczyniowe”.

W ocenie dr. hab. Leszka Czupryniaka, priorytetowym zadaniem na początku leczenia cukrzycy jest jej wyrównanie. Składają się na to cztery etapy postępowania, które ustabilizuje: po pierwsze — glikemię, po drugie — ciśnienie tętnicze, po trzecie — poziom lipidów we krwi. „Czwarty etap to redukcja masy ciała i jej utrzymanie. Niestety, to postępowanie nie jest problemem medycznym, ale socjologicznym i psychologicznym” — stwierdził dr hab. Leszek Czupryniak.

Ważne standardy postępowania z chorymi na cukrzycę typu 2

W przekonaniu uczestników debaty, cukrzyca nie powinna być przyczyną zgonów pacjentów. Aby uzyskać sukces terapeutyczny i zmniejszyć umieralność wśród chorych, należy utworzyć model opieki na podstawie zaleceń wydanych przez światowe, europejskie i polskie towarzystwa diabetologiczne. Potrzebne są także: właściwa wycena procedur medycznych i zapewnienie dostępu do technologii lekowych bądź nielekowych, które rekomendują specjaliści. „Aby leczyć cukrzycę skuteczniej, niezbędny jest dostęp do leków o udowodnionym wpływie na obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego” — dodał dr Jakub Gierczyński.

Według przytoczonych przez niego danych Ministerstwa Zdrowia, cukrzyca odpowiada za 40 tys. zgonów w Polsce rocznie. Choroba ta znalazła się wśród ogłoszonych przez ten resort w 2018 roku priorytetów w ochronie zdrowia w naszym kraju. Podana liczba zgonów może być jednak niedoszacowana. „Należy pamiętać, że wśród ok. 170 tys. zmarłych z powodu chorób sercowo-naczyniowych wielu chorowało na cukrzycę” — dodał dr Gierczyński.

Dla prof. Krzysztofa Strojka bardzo istotne jest także ustalenie ogólnie obowiązujących standardów leczenia dla chorych, u których wystąpiły powikłania cukrzycowe. „Od lat obserwuję wzrost zainteresowania decydentów problemem cukrzycy w naszym kraju. Oczywiście, ciągle istnieje potrzeba refundacji nowoczesnych leków. Największym problemem obecnie są jednak, ustalane na poziomie legislacyjnym, standardy leczenia cukrzycy oraz jej powikłań” — mówił profesor.

Obszary wymagające dofinansowania w diabetologii: edukacja, kadry

W opinii dr. hab. Leszka Czupryniaka, w profilaktyce i leczeniu cukrzycy bardzo istotna jest edukacja, na którą nadal brakuje pieniędzy. Specjaliści widzą potrzebę szkolenia personelu medycznego, zwiększania nakładów finansowych na tworzenie nowych stanowisk pracy oraz dodatkowe wsparcie dla pielęgniarek diabetologicznych.

Ale problemem jest nie tylko brak pielęgniarek, lecz także lekarzy diabetologów. „W Polsce mamy 1100 specjalistów z dziedziny diabetologii, a powinno ich być około 1500. Nowi diabetolodzy są obecnie w trakcie specjalizacji, ale zanim zaczną samodzielnie leczyć pacjentów, upłynie jeszcze kilka lat” — zauważył prof. Strojek.

Według Anny Śliwińskiej, największym problemem jest brak wiedzy Polaków na temat cukrzycy i zagrożeń, jakie niesie jej nieleczenie. Polskie Stowarzyszenie Diabetyków stara się edukować chorych i zwiększać ich świadomość.

„Niestety, do naszego stowarzyszenia trafia zaledwie kilka procent pacjentów z cukrzycą i ich rodzin. Nie wszyscy chorzy mają dostęp do odpowiedniej jakości informacji dotyczących leczenia tej choroby. Niektórzy próbują zdobywać wiedzę na stronach internetowych, które nie zawsze prezentują rzetelne i sprawdzone informacje. Cukrzyca typu 2 to schorzenie w większości przypadków diagnozowane u osób dojrzałych i starszych, którym ciężko jest zmienić swoje dotychczasowe nawyki” — dodała Anna Śliwińska.

Rola POZ w działaniach profilaktycznych

Mówiąc o skutecznym leczeniu cukrzycy, eksperci w pierwszej kolejności wymieniali prawidłowo prowadzoną profilaktykę. Dr Paweł Lewek jest przekonany, że zadanie to powinno spoczywać na podstawowej opiece zdrowotnej (POZ).

„Profilaktykę przeciwcukrzycową należy rozpoczynać od najmłodszych lat — już w wieku dziecięcym, za pośrednictwem lekarzy rodzinnych. W kolejnym kroku bardzo ważna jest edukacja ludzi młodych, którzy rozpoczynają dorosłe życie i pracę zawodową. Należy informować, jak powinna wyglądać ich dieta, ile powinna wynosić ich masa ciała oraz jakie konsekwencje niesie otyłość, a także cukrzyca czy inne choroby rozwijające się z powodu niewłaściwego trybu życia. To zdecydowanie rola lekarzy POZ” — podkreślał dr Lewek.

Jego zdaniem, poradnie POZ mają obowiązek prowadzić także finansowane przez NFZ badania przesiewowe pacjentów w wieku od 35 do 55 lat, u których zaleca się okresowe wykonywanie badań, w tym także oznaczenie stężenia glukozy we krwi. Niestety, większość pacjentów POZ, u których nie występują odczuwalne objawy pogorszenia się stanu zdrowia, niechętnie bierze udział w badaniach przesiewowych. „Z mojego doświadczenia wynika, że tylko 10-15 proc. pacjentów korzysta z zaproszeń na badania przesiewowe” — dodał dr Lewek.

Prof. Krzysztof Strojek wskazywał, że badania profilaktyczne są koniecznością u osób w średnim wieku, ponieważ pozwalają zdiagnozować chorobę w początkowym stadium, co umożliwia zatrzymanie jej postępów. „Współczesna medycyna jest w stanie wykryć zagrożenie życia czy zdrowia, zanim wystąpią u chorego niepokojące objawy. Wykonywanie badań u osób aktywnych zawodowo, w wieku od 35. do 55. roku życia, jest niezbędne w profilaktyce cukrzycowej, ale także wielu innych chorób przewlekłych, których objawy najczęściej pojawiają się dopiero po 55. roku życia” — przypomniał diabetolog.

Lekarz rodzinny to zazwyczaj pierwszy specjalista, który zauważa u swojego pacjenta objawy choroby cukrzycowej oraz zleca mu wykonanie badań laboratoryjnych. W ocenie dr. hab. Leszka Czupryniaka, diagnostyka laboratoryjna nie powinna być finansowana ze stawki kapitacyjnej lekarzy POZ. Należy na to przeznaczyć osobne fundusze, które lekarz prowadzący będzie wykorzystywał zgodnie z ustalonymi wcześniej wytycznymi dotyczącymi danego przypadku chorobowego.

Dr Paweł Lewek dodał, że cukrzyca jest modelową chorobą, której leczenie powinno być prowadzone pod opieką lekarza rodzinnego. Aby mógł on jednak zajmować się chorym zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, potrzebne są odpowiednie nakłady finansowe, które pozwolą mu poświęcić pacjentowi wystarczającą ilość czasu. „Dysponując większą ilością środków (w ramach budżetu powierzonego), lekarz POZ będzie w stanie zaangażować w leczenie pacjenta większą liczbę specjalistów, którzy poprawią efektywność prowadzonej terapii” — dodał.

Lekarz rodzinny opiekujący się pacjentem już w wieku nastoletnim może na podstawie określonych czynników (nadwaga, brak aktywności fizycznej) przewidzieć zagrożenie wystąpienia choroby cukrzycowej za kilka czy kilkanaście lat. To lekarze rodzinni powinni przypominać swoim pacjentom o badaniach profilaktycznych i zachęcać do regularnego ich wykonywania. Trzeba podkreślić, że w zdecydowanej większości to czynią. Powinni także monitorować ich masę ciała i edukować w zakresie prawidłowej diety i aktywności fizycznej. „Prowadzenie takich działań w gabinetach POZ przyczyni się w przyszłości do zmniejszenia kolejek do diabetologów, dietetyków, kardiologów i wielu innych lekarzy” — wymieniał dr Lewek.

Co zmienić w poradniach diabetologicznych

Prof. Strojek zwrócił uwagę, że w swojej pracy w poradni ambulatoryjnej około 80 proc. czasu wizyty poświęca na motywację chorego do podjęcia leczenia. Uważa on, że jest to zadanie wszystkich lekarzy POZ oraz specjalistów diabetologów, a także personelu medycznego, który zajmuje się chorymi na cukrzycę.
W przekonaniu ekspertów biorących udział w debacie, bardzo istotna jest także poprawa finansowania diabetologicznych poradni ambulatoryjnych. Pozwoliłoby to na odciążenie dużych oddziałów diabetologicznych, na które w założeniu powinny trafiać wyodrębnione grupy pacjentów, np. ciężarne czy osoby z ostrymi powikłaniami.

Prof. Strojek zaznaczył, że w Polsce problemem jest także nierównomierne rozmieszczenie specjalistów między opieką ambulatoryjną a szpitalną. „Potrzebne są zmiany w strukturze kontraktowania poradni diabetologicznych. Efektywne leczenie pacjentów z cukrzycą wymaga zatrudnienia w poradni specjalisty diabetologa, dietetyka, pielęgniarki diabetologicznej, a także pracownika socjalnego. Nałożone przez Narodowy Fundusz Zdrowia limity dotyczące liczby przyjmowanych chorych czy liczby dni pracy poradni nie pozwalają na zapewnienie chorym wystarczającej opieki” — informował profesor.

Dostęp do wielu nowych leków na cukrzycę typu 2 jest utrudniony

Zdaniem dr. hab. Leszka Czupryniaka, działania resortu zdrowia na rzecz poprawy jakości leczenia chorych na cukrzycę są w praktyce żadne. „Choć problem cukrzycy, jej leczenia i jej powikłań jest dobrze znany Ministerstwu Zdrowia, a wśród decydentów rośnie świadomość zagrożeń, jakie niesie za sobą ta choroba, wciąż jeszcze brakuje kluczowych działań i decyzji, które poprawiłyby jakość jej leczenia. Najbardziej potrzebnym działaniem jest refundacja nowych leków. Patrząc na historię choroby pacjentów, którzy są leczeni na cukrzycę od wielu lat, zauważam, że stosuje się u nich terapie oparte na dwóch grupach leków oraz na insulinie — dokładnie tak samo jak było to 25 lat temu” — zaznaczył dr hab. Leszek Czupryniak.

„Szczególnie trudno zaakceptować jest fakt, że doprowadzenie przez MZ do zwiększenia budżetu NFZ nie przekłada się na poprawę finansowania leczenia cukrzycy. Istnieje wiele leków, których zastosowanie przyniosłoby wymierne korzyści dla pacjentów, a równocześnie nie narażałoby budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia na istotne wydatki” — przypomniał diabetolog.

Anna Śliwińska przypomniała, że „w czerwcu ukazał się projekt listy nowych leków refundowanych. Chorzy na cukrzycę typu 2 liczyli, że w wykazie znajdą się nowe cząsteczki, które otrzymały pozytywną rekomendację Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Niestety, i tym razem na liście nie było żadnego leku przeznaczonego dla tych chorych.

„Lista wrześniowa jest tym bardziej rozczarowująca, bo pojawiły się na niej nowości, ale nic z zakresu diabetologii” — podkreśla dr hab. Leszek Czupryniak.
W opinii Anny Śliwińskiej, dostęp do nowoczesnego leczenia i edukacji to dziś palące potrzeby polskich diabetyków. „Wprowadzenie nowych leków i zwiększenie dostępu do edukacji musi się odbywać równocześnie. Zastosowanie nawet najnowocześniejszych leków u chorego, który nie ma świadomości, na czym polega choroba cukrzycowa i jak powinno wyglądać prawidłowe postępowanie dotyczące diety, aktywności fizycznej czy przyjmowanych preparatów, nie przyniesie oczekiwanych efektów. Także chory, który będzie stosował się do zaleceń lekarza w odniesieniu do trybu życia, nie będzie miał ustabilizowanej glikemii, jeśli nie otrzyma odpowiednich leków” — mówiła prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

Dr Jakub Gierczyński dodał, że leki nowej generacji, które mają potwierdzone działanie w zakresie redukcji ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, powinny być refundowane publicznie dla wyselekcjonowanej grupy pacjentów: z ryzykiem rozwinięcia takich powikłań oraz u których już one wystąpiły. Tacy pacjenci (według AOTMiT) stanowią około 1-2 proc. populacji chorych na cukrzycę (30-60 tys. osób). Terapia pojedynczego chorego na cukrzycę typu 2 nie jest obecnie dla budżetu NFZ dużym obciążeniem.

„Ponosząc koszt leczenia 2 mln 700 tysięcy chorych na cukrzycę w wysokości 1 mld 700 mln zł, średni koszt leczenia jednego chorego w ramach NFZ wynosi 630 zł, z czego farmakoterapia odpowiada za ok. 330 zł. To niewiele w porównaniu z innymi chorobami przewlekłymi” — wyjaśnił dr Gierczyński.

Dr hab. Leszek Czupryniak zwrócił uwagę, że nowe cząsteczki wprowadzone w terapii cukrzycy, czyli leki inkretynowe oraz inhibitory SGLT-2 (flozyny), mają udowodnione skuteczniejsze działanie i bezpieczeństwo od wcześniej stosowanych preparatów starszej generacji, nie wywołują hipoglikemii i sprzyjają redukcji masy ciała. Zmniejszają one także ryzyko zgonu z przyczyn kardiologicznych oraz wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, zwłaszcza u chorych z już uszkodzonym układem krążenia. Hamują ponadto postęp przewlekłej choroby nerek. „U osób z cukrzycą typu 2 z chorobami układu krążenia, np. po przebytym zawale serca, stosowanie inhibitora SGLT-2 powinno być standardem postępowania” — uważa dr hab. Leszek Czupryniak.

Leki nowej generacji odsuwają w czasie konieczność zastosowania insuliny u pacjentów z cukrzycą typu 2. Według prof. Strojka, zastosowanie insuliny nie chroni chorego przed wystąpieniem powikłań. Uchronić go może przed tym ustabilizowanie stężenia glukozy we krwi. Zastosowanie insuliny w cukrzycy typu 2 jest ostatecznością, po którą sięgają diabetolodzy w sytuacji, gdy inne metody leczenia zawodzą.

„Wyzwaniem dla diabetologów jest także leczenie insuliną pacjentów w zaawansowanym wieku z objawami demencji. Ci chorzy nie są w stanie sami leczyć się za pomocą insuliny, a takiego postępowania wymagają. Jeśli jest to możliwe, rodzina pacjenta zostaje obarczona całodobową opieką. Jednak w wielu przypadkach krewni nie mogą zająć się chorym, a ośrodki opieki nie zapewniają takiej pomocy lub nie dysponują wolnymi miejscami w placówkach” — oceniał dr hab. Leszek Czupryniak.

Dr Paweł Lewek zauważył, że chorzy z cukrzycą typu 2, którzy prowadzeni są przez diabetologa, i tak pozostają pod opieką poradni POZ. Bardzo często rozwijają się u nich z czasem powikłania cukrzycowe, które lekarze POZ muszą leczyć. W związku z tym także lekarze rodzinni widzą potrzebę wprowadzania nowych farmaceutyków, w szczególności podawanych doustnie.

W ocenie dr. hab. Leszka Czupryniaka, leczenie chorujących na cukrzycę powinno być traktowane przez rządzących jako inwestycja. Dziś wydane pieniądze przełożą się na zmniejszenie absencji w pracy oraz zredukowanie kosztów związanych z leczeniem powikłań cukrzycy. „W 2017 roku z powodu cukrzycy ZUS odnotował aż 840 tysięcy dni absencji chorobowych” — dodał dr Gierczyński.

źródło: pulsmedycyny.pl