Stopa cukrzycowa należy do przewlekłych powikłań cukrzycy. Występuje zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i typu 2. Jest to owrzodzenie (płytkie albo głębokie przerwanie ciągłości skóry) zlokalizowane zwykle na części podeszwowej lub grzbietowej stopy. Najczęściej występuje pod główkami kości śródstopia, na grzbietach palców albo na pięcie. Za główną przyczynę stopy cukrzycowej uważa się neuropatię obwodową. Stopa cukrzycowa jest pozbawiona czucia bólu i temperatury. Owrzodzeniu może towarzyszyć deformacja stopy.

Stopa wysokiego ryzyka to stopa zagrożona powstaniem w krótkim czasie owrzodzenia. Dla takiej stopy typowe jest występowanie zaników mięśniowych, palców młoteczkowatych i zrogowaceń. Jeżeli zaistnieją dodatkowe czynniki, takie jak nieodpowiednia higiena stóp, źle dobrane obuwie i uraz mechaniczny cieplny lub chemiczny, powstanie owrzodzenie.

W celu dokładniejszej charakterystyki stopy cukrzycowej stosuje się między innymi klasyfikację Wagnera:

• stopień 0 – stopa wysokiego ryzyka
• stopień 1 – owrzodzenie powierzchowne
• stopień 2 – owrzodzenie z towarzyszącym stanem zapalnym skóry i tkanek podskórnych
• stopień 3 – jw. i dodatkowo stan zapalny kości, ropowica stopy
• stopień 4 – ograniczona martwica sucha lub wilgotna
• stopień 5 – rozległa martwica, wskazania do amputacji.

Przyczyny i objawy stopy cukrzycowej

Stopa cukrzycowa powstaje w wyniku współistnienia trzech elementów.

• Uszkodzenie nerwów prowadzące do zaburzeń chodu, zaników mięśniowych, osłabienia kończyn dolnych, pogorszenia lub zaniku czucia bólu, dotyku oraz temperatury. Stopa, w której doszło do uszkodzenia unerwienia, ulega zniekształceniu – zmienia się jej kształt, a palce stają się młoteczkowate. Chory nie odczuwa bólu, a zatem nie dociera do niego wiele ważnych informacji. Nie czuje ucisku zbyt ciasnego obuwia, przedmiotu, który wpadł do buta, ani tego, że chodząc boso, nastąpił na leżący na podłodze kawałek szkła albo inny ostry przedmiot. Wszystko to może prowadzić do uszkodzenia stopy, jej otarcia lub owrzodzenia. Chory nie odczuwa również we właściwy sposób temperatury, dlatego łatwo o oparzenie nogi, np. w wyniku ogrzewania stóp przy grzejnikach lub kąpieli w zbyt gorącej wodzie.
• Upośledzenie ukrwienia, do którego dochodzi wskutek zwężenia tętnic o różnej średnicy, najczęściej drobnych. Zwężenie to powoduje zmniejszenie przepływu krwi, niedokrwienie stóp i innych części kończyn dolnych, co znacznie utrudnia gojenie.
• Zbyt duże obciążenie różnych okolic stopy, wynikające z nieprawidłowego sposobu stawiania stopy podczas chodzenia i zmiany jej kształtu. W miejscach nacisku tworzą się odciski, w których najczęściej powstają owrzodzenia. Do mechanicznego uszkodzenia stopy, spowodowanego na przykład zbyt ciasnym obuwiem lub ostrym przedmiotem w bucie czy na podłożu, szczególnie często dochodzi u chorych, którzy cierpią na opisane powyżej uszkodzenie nerwów i związane z tym upośledzenie odczuwania bólu.

Zapobieganie powstawaniu stopy cukrzycowej

• Wyrównanie cukrzycy (utrzymywanie stężenia glukozy we krwi w zalecanych granicach).
• Wczesne rozpoznanie cukrzycy oraz jej prawidłowe wyrównanie już od początku zachorowania zmniejszają częstość występowania uszkodzeń nerwów oraz zmian naczyniowych w obrębie kończyn.
• Utrzymywanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu, szczególnie ważne w zapobieganiu miażdżycy naczyń kończyn dolnych, a tym samym w unikaniu pogorszenia ich ukrwienia.
• Regularne oglądanie stóp, zarówno ich części grzbietowej oraz podeszwowej, jak i przestrzeni międzypalcowych, pozwala zauważyć pęknięcia skóry, rogowacenie, odciski, owrzodzenia i zmiany zabarwienia. W przypadku trudności można użyć lusterka.
• Higiena stóp. Wskazane jest codziennie mycie stóp w letniej wodzie, z użyciem na przykład szarego mydła. Umyte stopy należy starannie osuszyć i dokładnie wytrzeć, zwłaszcza między palcami, a następnie natłuścić kremem, przede wszystkim w miejscach, gdzie naskórek jest zgrubiały. Jeśli skóra jest wilgotna, można użyć niewielkiej ilości talku. Nie wolno korzystać z pumeksu, maści na odciski czy chemicznych środków używanych przez osoby zdrowe. W wyjątkowych przypadkach można delikatnie zetrzeć zrogowaciałą skórę pumeksem. Brak higieny oznacza duże zagrożenie stopą cukrzycową
• Prawidłowe obcinanie paznokci – równo z czubkiem palca, niezbyt krótko. Wrastającym paznokciem powinien się zająć specjalista.
• Noszenie odpowiedniego obuwia, wkładek oraz skarpet. Obuwie noszone przez chorych na cukrzycę, zwłaszcza tych, u których już występują zaburzenia unerwienia i ukrwienia stóp, powinno być wygodne, szerokie i wykonane ze skóry. Najlepiej, by buty miały wysokie nosy, pozwalające na swobodne ułożenie w nich stopy. Wskazane jest noszenie obuwia w rozmiarze o jeden większym niż rozmiar stóp. Do butów trzeba dobrać specjalistyczne wkładki, pozwalające na odciążenie określonych okolic stopy. Przed założeniem butów należy sprawdzić, czy nie ma w nich jakiegoś przedmiotu (np. kamienia). Na kartce papieru warto wykonać obrys stopy, który można potem włożyć do buta przy jego zakupie. Butów nie można zbyt ciasno sznurować, a ze względu na ryzyko otarcia nie powinno się również wkładać ich na gołe stopy. Najlepiej używać bawełnianych skarpet bez szwów.
• Unikanie urazów mechanicznych i termicznych. Ze względu na możliwość urazu niewskazane jest chodzenie boso. Niebezpieczne jest również stawanie gołymi stopami na nagrzanym brzegu basenu. Nie wolno też ogrzewać nóg przy grzejnikach ani używać poduszek elektrycznych i termoforów. Te środki ostrożności dotyczą szczególnie stopy pozbawionej czucia bólu i temperatury.
• Ćwiczenia fizyczne. Rozsądnie dawkowany wysiłek fizyczny, np. spacery, poprawia ukrwienie stóp. Pacjenci, u których występują zaburzenia unerwienia i ukrwienia, powinni skonsultować z lekarzem rodzaj i czas aktywności fizycznej.
• Zabiegi podiatryczne. Modzele oraz wrastające paznokcie mogą doprowadzić do powstania owrzodzeń i infekcji stóp. Należy podkreślić, że usuwaniem tych zmian powinny się zajmować jedynie osoby kompetentne i doświadczone w opiece nad chorymi na cukrzycę, takie jak personel gabinetów stopy cukrzycowej działających przy klinikach diabetologicznych, personel poradni chirurgicznych oraz niektórych gabinetów podiatrycznych.

Różnicowanie między stopą cukrzycową a naczyniową

Zmiany w obrębie stopy mogą powstać na podłożu neuropatycznym lub naczyniowym. W pierwszym przypadku stan taki jest określany jako stopa cukrzycowa, a w drugim jako stopa niedokrwienna. Kluczowe jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej w celu ustalenia właściwego rozpoznania, ponieważ oba stany leczy się inaczej. Cukrzyca jest warunkiem niezbędnym powstania stopy cukrzycowej, ale może występować również u pacjenta z owrzodzeniem stopy, do którego doszło w wyniku niedokrwienia na tle miażdżycowym. Tak więc nie każde owrzodzenie u chorego na cukrzycę jest równoznaczne ze stopą cukrzycową. Dla stopy cukrzycowej charakterystyczny jest długi czas trwania cukrzycy, hiperglikemia (duże stężenie glukozy we krwi), a także występowanie innych przewlekłych powikłań cukrzycy, takich jak retinopatia czy nefropatia.

Inne cechy charakterystyczne dla stopy cukrzycowej to:

• brak bólu lub ból słaby
• zaburzenia czucia
• stopa prawidłowo ocieplona, różowa
• wyczuwalne tętno na stopie
• owrzodzenie zlokalizowane na podeszwie.

Owrzodzenie na tle niedokrwiennym jest wynikiem zmian miażdżycowych w naczyniach tętniczych. Blaszki miażdżycowe zwężają światło naczynia, w związku z czym zmniejsza się dopływ krwi; dochodzi do niedokrwienia lub słabszego ukrwienia niektórych obszarów albo całej stopy.

W przypadku stopy niedokrwiennej stwierdza się inne czynniki ryzyka miażdżycy, takie jak zwiększone stężenia lipidów we krwi, palenie papierosów, a także współistnienie innych chorób o podłożu miażdżycowym, takich jak choroba niedokrwienna serca, zawał serca i udar mózgu. Inne cechy charakterystyczne dla stopy niedokrwiennej to:

• bardzo silny ból, o największym nasileniu w nocy, w którym ulgę przynosi opuszczenie nogi podczas leżenia
• prawidłowe czucie w obrębie stopy
• stopa chłodna, brak owłosienia, występowanie tzw. zmian troficznych – brązowych plam na skórze
• brak tętna.

W obu przypadkach – stopy cukrzycowej i stopy niedokrwiennej u chorego na cukrzycę – bardzo ważne jest wyrównanie cukrzycy, czyli osiągnięcie prawidłowych wartości glikemii dzięki odpowiedniemu leczeniu. W obu przypadkach istotna jest konsultacja chirurgiczna, przy czym w przypadku stopy niedokrwiennej wskazana jest konsultacja chirurga naczyniowego.

Oprócz stopy neuropatycznej (cukrzycowej) i niedokrwiennej wyróżnia się również stopę neuropatyczno-niedokrwienną, czyli tzw. mieszaną.

Leczenie stopy cukrzycowej

Leczenie stopy cukrzycowej powinno być kompleksowe i obejmować kilka różnych aspektów, dlatego muszą je prowadzić specjaliści z różnych dziedzin: diabetolog, chirurg, chirurg naczyniowy i ortopeda. Takie leczenie obejmuje:

• wyrównanie metaboliczne cukrzycy poprzez modyfikację diety i leczenie mające na celu zmniejszenie stężenia glukozy we krwi
• leczenie zaburzeń lipidowych
• zaprzestanie palenia tytoniu
• w przypadku stopy dużego ryzyka dobór odpowiedniego obuwia lub wkładek ortopedycznych
• chirurgiczne opracowanie owrzodzenia
• leczenie zakażonych owrzodzeń – antybiotykoterapia (doustna lub dożylna) i miejscowe stosowanie odpowiednich opatrunków
• odciążenie kończyny – poruszanie się o kulach lub na wózku inwalidzkim
• w przypadku dużych ubytków skóry po oczyszczeniu owrzodzenia ewentualne przeszczepienie skóry.

Leczenie stopy cukrzycowej jest długotrwałe i wymaga dużej cierpliwości.

Staw Charcota (neuroartropatia – osteoartropatia Charcota)

Staw Charcota to zniszczenie kości i stawów stopy o podłożu neuropatycznym. Destrukcja kości prowadzi do deformacji stopy, w wyniku czego również może dojść do powstania owrzodzenia.

Cechy charakterystyczne stawu Charcota to:

• obrzęk
• nadmierne ocieplenie
• zaczerwienienie
• deformacja stopy.

Przyczyny stawu Charcota nie zostały dokładnie poznane, większość badaczy uważa jednak, że pierwotną przyczyną zachodzących zmian jest neuropatia obwodowa i neuropatyczna. W rozpoznaniu tej jednostki chorobowej główną rolę odgrywa RTG stopy. Zawsze trzeba wykonać zdjęcie obu stóp (dla porównania).

Leczenie stawu Charcota polega na całkowitym odciążeniu kończyny w celu uzyskania stabilizacji struktury kostnej poprzez założenie na chorą kończynę do wysokości kolana łuski gipsowej albo specjalnego ortopedycznego buta pneumatycznego, zwykle na 3-6 miesięcy.

źródło: mp.pl