Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) dotyczy nawet 6 proc. chorych na cukrzycę. Zdiagnozowanie tego powikłania nadal znacząco podwyższa ryzyko amputacji i przedwczesnej śmierci. U połowy pacjentów, którzy utracili stopę w wyniku ZSC, w ciągu 3 lat od zabiegu dochodzi do amputacji drugiej kończyny.

ZSC pozostaje jednym z najczęstszych i najgroźniejszych powikłań w przebiegu cukrzycy. Objawia się zakażeniem lub owrzodzeniem (często występującym jednocześnie) bądź destrukcją tkanek głębokich stopy, np. kości, których przyczyną jest różnie zaawansowane uszkodzenie nerwów lub naczyń.

Rodzaje stopy cukrzycowej

Do czynników ryzyka zespołu stopy cukrzycowej należą przede wszystkim polineuropatia obwodowa i niedokrwienie kończyn dolnych. Nie można również bagatelizować takich czynników, jak: niska świadomość chorych na cukrzycę o zagrożeniach związanych z ZSC, niedostateczna higiena, deformacje stóp, noszenie źle dopasowanego obuwia. Najważniejszy jest jednak brak właściwej kontroli lekarskiej nad przebiegiem choroby.

Według najprostszej klasyfikacji, stosowanej przez specjalistów, wyróżnia się trzy rodzaje stopy cukrzycowej:

• neuropatyczną,
• naczyniową
• oraz postać mieszaną.

Jakie są proporcje występowania tych trzech rodzajów stopy cukrzycowej?

„Najczęściej lekarze mają do czynienia z postacią mieszaną stopy cukrzycowej. Chory ma wówczas polineuropatię, ale jednocześnie cierpi z powodu zaburzeń ukrwienia. (…) U podłoża większości owrzodzeń leży neuropatia cukrzycowa. Chory gorzej odczuwa, ma zaburzone również czucie głębokie, w wyniku czego źle ustawia stopę podczas chodzenia. Tworzy się wówczas modzel, który działa jak gwóźdź, ponieważ pacjent ma zniesione czucie bólu. W pewnym momencie wewnątrz rozwija się krwiak i zgrubienie na stopie pęka, pojawia się owrzodzenie” — wyjaśnia prof. Maciej Małecki, kierownik Kliniki i Katedry Chorób Metabolicznych UJ CM.

W około jednej trzeciej wszystkich przypadków ZSC występuje postać neuropatyczna. Dominuje ona u pacjentów z cukrzycą typu 1. W przypadku 15 proc. chorych, przeważnie z cukrzycą typu 2, rozpoznaje się naczyniową postać ZSC.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, opierając się na podziale o akronimie PEDIS, klasyfikuje zespół stopy cukrzycowej pod względem stopnia zaawansowania zmian. Bierze się wówczas pod uwagę:

• poziom ukrwienia (ang. perfusion),
• rozległość (extent) owrzodzenia,
• głębokość (depth) owrzodzenia,
• nasilenie infekcji (infection),
• brak lub występowanie neuropatii czuciowej (sensation).

W zaawansowanym zespole stopy cukrzycowej obserwuje się krytyczne niedokrwienie, bóle spoczynkowe, a badanie RTG ujawnia cechy osteolizy, wskazujące, że zakażenie objęło tkanki aż do kości.

Jakie jest ryzyko amputacji w zespole stopy cukrzycowej

Eksperci szacują, że ZSC występuje ogółem u 6 proc. pacjentów z cukrzycą. Aż w 85 proc. przypadków konieczna jest amputacja. Utrata jednej stopy w wyniku wysokiej amputacji u połowy chorych prowadzi do usunięcia również drugiej kończyny.

Zespół stopy cukrzycowej to nie tylko inwalidztwo. Powikłanie znacząco podnosi ryzyko przedwczesnej śmierci. „Rokowanie u chorych po przeprowadzonej wysokiej amputacji kończyny jest mniej więcej takie samo, jak u pacjentów z rozsianą chorobą nowotworową. To grupa chorych obarczonych wysokim ryzykiem przedwczesnego zgonu” — zaznacza prof. Małecki.

Diagnostyka podstawowa i pogłębiona ZSC

W ocenie poziomu zaawansowania ZSC pomocny jest dobrze zebrany wywiad oraz badania laboratoryjne i obrazowe. Infekcje są stosunkowo łatwe do rozpoznania podczas badania lekarskiego, podczas którego należy zwrócić uwagę na obrzęk, zaczerwienienie, naciek zapalny, wysięk z rany, ocieplenie kończyny.

„Charakter pomocniczy mają badania laboratoryjne, takie jak leukocytoza, CRP, którymi posługujemy się rutynowo, oraz badania obrazowe. RTG stopy informuje nas o tym, czy doszło do infekcji kości” — wylicza prof. Maciej Małecki.
Kluczowe dla późniejszego wyboru antybiotykoterapii jest wykonanie badania mikrobiologicznego. W tym celu należy pobrać od pacjenta materiał do badania — wyskrobinę, a nie wymaz. Pomoże to przede wszystkim ustalić, jak długo powinno trwać leczenie z wykorzystaniem antybiotyku.

Schemat postępowania w owrzodzeniu stopy

„Podstawą terapii ZSC jest oczywiście kontrola glikemii — podkreśla prof. Małecki. — Ważnie jest też odciążenie kończyny, ponieważ owrzodzenie się nie wygoi, jeśli pacjent będzie chodził. Kolejnym elementem standardowego leczenie jest rewaskularyzacja. U wielu chorych współistnieje także niedokrwienie kończyn dolnych. Największym przełomem w ciągu ostatnich 20 lat było wprowadzenie i upowszechnienie procedur angiologicznych oraz możliwość ich przeprowadzania u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej, co bardzo poprawia rokowanie w tej grupie. Schemat postępowania zamykają ogólna antybiotykoterapia i opracowanie chirurgiczne”.

Większość procesu leczenia ZSC odbywa się w domu pacjenta. Należy mu uświadomić, że obciążając chorą kończynę, uniemożliwia wygojenie się owrzodzenia. Nie powinien więc poruszać się samodzielnie, ale korzystać z wózka inwalidzkiego. Wskazane jest, by diabetolog upewnił się, że chory posiada odpowiedni sprzęt — wózek, kule, buty lub wkładki odciążające — i właściwie rozumie zalecenia.

Antybiotykoterapii nie można stosować profilaktycznie, ale nie należy zwlekać, jeśli infekcja już się rozwija. Leczenie powinno trwać do ustąpienia objawów infekcji, a nie do momentu zagojenia owrzodzenia — proces gojenia może trwać nawet kilka miesięcy. W łagodniejszej postaci ZSC antybiotyk zwalcza infekcję w 1-2 tygodnie, cięższe przypadki, z zajęciem kości, wymagają podawania leku przez 5-6 tygodni. Pomocna w planowaniu leczenia, obok badań, jest również ocena według skali PEDIS. Najnowsze doniesienia wskazują na taką samą skuteczność antybiotyków stosowanych doustnie i dożylnie, co pozwala na krótszą hospitalizację i kontynuowanie terapii w domu.

W przypadku częstego w ZSC niedokrwienia może być konieczna konsultacja z angiologiem lub chirurgiem naczyniowym w kwestii przeprowadzenia rewaskularyzacji. „Nie ma leczenia ZSC wyłącznie w gabinecie diabetologicznym. Potrzebujemy pomocy innych specjalistów: angiologów i chirurgów. Za rzadko sięgamy w praktyce po pomoc ortopedy, który może wykonać zabiegi rekonstruujące kształt stopy” — mówi prof. Maciej Małecki.

Leczenie wspomagające pacjenta z zespołem stopy cukrzycowej

Mimo kontroli cukrzycy, odciążenia stopy, niezbędnej farmakoterapii czy rewaskularyzacji, leczenie pacjenta z ZSC może się przedłużać. Metodami wspomagającymi, wykraczającymi poza standard, ale skutecznymi są: terapia ciśnieniowa (ang. negative pressure wound therapy, NPWT), larwoterapia, pełnokontaktowy opatrunek odciążający (total contact cast, TTC), opatrunki specjalistyczne i przeszczepy skóry.

Wiele potwierdzonych kliniczne zalet ma terapia ciśnieniowa, zwłaszcza u chorych po amputacjach, u których brzegi rany są miękkie i plastyczne. Jej zastosowanie zmniejsza wysięk i stabilizuje florę bakteryjną. Istnieją różne modele tej terapii: ciągła, przerywana i zmienna. W przypadku ran rozległych z elementami martwiczymi, bardzo trudnymi do chirurgicznego usunięcia, warto wykorzystać larwoterapię.

Choć sposobów leczenia ZSC jest wiele, obserwuje się wysoki wskaźnik nawrotowości — w ciągu roku po zakończeniu terapii 50-60 proc. chorych ponownie zwraca się z tym problemem do diabetologa.

źródło: pulsmedycyny.pl